Tenho estado a ler o livro “Succeding with Difficult Clientes: Applications of Cognitive Appraisal Therapy” de Richard Wessler, Sheenah Hankin e Jonathan Stern, e deparei-me com uma série de questões úteis de enquanto terapeutas nos colocarmos que me fez sentido partilhar convosco.

Deixo-vos o excerto:

“All therapists who practice CAT [Cognitive Appraisal Therapy] must understand their own personotypic affects [familiar emotional experiences that provide a sense of security] and emotional setpoints [nonconscious personal rules of living that prescribe how one should feel], especially as they influence interactions with difficult clients. Therapists should ask themselves the following questions to determine dominant personotypic affect and their own emotional setpoints:

1. What was the emotional climate of my family when I was growing up? What do I remember about my father’s and my mother’s predominant emotions?
2. What was the emotional “pitch” or intensity level in my household? Quiet, loud, highly emotional, or unemotional? Which feelings usually were expressed (and felt) loudly and which usually were expressed (and felt) quietly? How did my family maintain its typical emotional pitch or intensity level?
3. In what ways do I emotionally resemble my father? My mother? How did I learn to be like each of them?
4. What familiar feelings do I remember as a child growing up? What was my own emotional pitch or intensity level like?
5. Was there something that I routinely did not get from my mother and/or father that I wanted, and how did that typically make me feel? Was there something that I routinely did get from my mother and/or father that I did not want, and how did that typically make me feel?
6. What feelings do I seem to return to when I feel stressed? What is their typical level of intensity?
7. Conversely, what feelings do I seem to return to after I feel really good, and what is their typical level of intensity?
   

Once the therapist has a feel for his or her own personotypic affect and emotional setpoint, he or she should then identify typical justifying cognitions [beliefs produced to justify familiar emotional states] and security-seeking behaviors [actions that influence a person’s social environment so that its responses prompt personotypic affects, restore the emotional setpoint, confirm one’s personal rules, and thus evoke a sense of security], since they may well be played out in the therapy relationship by the therapist. Questions the therapist can ask of him/herself include:

1. What do I typically think of myself, of what I do, and who I am? What are my typical thoughts about my role in life?
2. What do I typically think of others and the world in general? What do I think of how others treat me and of how I treat them?
3. Is there something that I always want from others but do not get? Is there something that I always get from others but do not want? What is my role in this?
4. What do I think of hard work and responsibility? Do I honestly enjoy working hard, resent it, or vacillate between the two?
5. What is my characteristic way of relating to others? Am I usually the dominant or submissive one; the friendly or withdrawn or angry one; the active or passive one? Is this consistent in relationships, in friendships, at work? If not, how much does this vary and how?

Additionally, the therapist may find it helpful to identify how he or she was parented. This may give him or her insight into his or her personality style, as well as into how he or she might relate to the client. More specifically, does a client with a personality style similar to one’s parent(s) more strongly activate the therapist’s personotypic affect, justifying cognitions, and security-seeking behaviors? How does the therapist’s own personality style, molded in part by how he or she was parented, affect the client?
Finally, given all of the above, the therapist should ask him/herself the following additional questions:

1. What type of people in general do I find difficult or disagreeable, and why?
2. How do I typically react to and deal with such people? How do they react to me as a result?
3. How do I typically react to and deal with hostile–dominant people? How do they react to me as a result?

Once the therapist has answered these questions, then he or she is ready to work with difficult clients, to see these clients as not particularly difficult to work with, after all, and to do CAT without overpersonalizing what clients say and do, without being ruled by shame, self-pity, and anger, and without being judgmental or blaming toward who clients are and what they do in therapy.”

Ao longo do meu percurso profissional, tenho tido a oportunidade, e eu diria que o privilégio, de trabalhar com pacientes com dificuldades mais estruturais, em que o seu funcionamento intra e interpessoal, mais rigidificado em padrões desadataptivos, os coloca recorrentemente em ciclos interpessoais improdutivos e insatisfatórios.

Estes pacientes tendem a ser grandes desafios para nós terapeutas, já que muitas vezes despertam em nós as mesmas reacções adversas que despertam nos outros lá fora, e das quais se queixam, sem se aperceberem do seu contributo para elas.

Estes pacientes precisam nalguma altura do processo terapêutico perceber como funcionam e como esse funcionamento lhes trás problemas, mas o processo de os ajudar a percebê-lo precisa ser muito cauteloso, precisamos dar-lhes tempo e espaço, e precisamos pelo caminho gerir as  nossas próprias frustrações e as nossas próprias reacções mais adversas aos comportamentos que eles nos dirigem.

O trabalho terapêutico com estes pacientes é de facto muito exigente, mas pode também ser muito gratificante, se conseguirmos usar as reacções contra-transferenciais que eles nos provocam em benefício do processo terapêutico e não contra ele.

 A exigência do trabalho com estes pacientes reside em vários factores:

• Em primeiro lugar, precisamos estar sempre muito atentos a nós mesmos, às nossas reacções contra-transferenciais ao que eles colocam em nós e à forma como se relacionam connosco. É importante termos o cuidado de nos questionarmos “onde e porque é que este paciente está a mexer comigo?” e percebermos as nossas potenciais contribuições para o problema.
• Depois é importante também questionarmo-nos, ainda interiormente, “qual será a motivação mais profunda, ou a necessidade mais profunda deste paciente, por detrás desta forma mais agressiva, ou desligada, ou provocadora de se relacionar comigo?”. No fundo é lembrarmo-nos que o funcionamento dos nossos pacientes tem uma história, algures no seu crescimento eles precisaram desenvolver determinadas estratégias para se protegerem e lidarem com os contextos em que estavam inseridos, e estas estratégias generalizaram-se e rigidificaram-se. Nós terapeutas precisamos ter a disponibilidade, e às vezes o sangue frio, de antes de reagirmos ao paciente no que poderia ser um acting out da nossa parte, semelhante às reacções que eles estão habituados a receber lá fora e que só os fazem confirmar ainda mais as expectativas que já têm que vão ser rejeitados, criticados ou culpabilizados, respirarmos fundo e procurarmos perceber “o que é que ele precisa no fundo receber de mim, mas que não sabe ou não consegue pedir, e actua desta forma que sem querer ainda me afasta mais de lho conseguir dar?”.
• E por último, e igualmente difícil, é importante podermos, de uma forma muito cuidadosa, evitando ao máximo ser crítico ou culpabilizar o paciente, devolver como nos sentimos e explorar o que é que está a acontecer ali ou, com pacientes que precisem mais da nossa ajuda a desvendar o seu próprio interior, partilhar, sempre como hipóteses e nunca como certezas, as reflexões que nós próprios fizemos do que nos parece ter contribuído, ou estar a contribuir, para o problema.

Adicionalmente, no trabalho com estes pacientes é essencial fazermos supervisão com terapeutas mais experientes e que tenham a capacidade de nos conter e nos acompanhar nas nossas próprias dificuldades e frustrações, para que a experiência seja o menos dolorosa e o mais gratificante possível.

Estes pacientes precisam imenso de nós e do nosso investimento, que possamos não desistir deles e sim melhorarmos a nossa capacidade de os acompanhar.

Esta é uma questão antiga, sobre se quando em trabalho terapêutico o foco primordial deve ser o problema que a pessoa traz ou a forma como a pessoa funciona.

Eventualmente a questão, colocada desta forma, deixou de fazer sentido, talvez nenhuma das opções seja adequada, provavelmente é importante equilibrar o foco entre os problemas e a pessoa mas não descurar nenhum.

Confesso que desde cedo privilegiei o trabalho sobre as pessoas mais do que sobre os problemas que elas trazem, e confesso também que tendencialmente estou satisfeita com esta escolha. Muitas foram as situações em que a sintomatologia inicial desapareceu ou foi diminuindo espontaneamente a partir do momento em que passámos a dar atenção e cuidar das necessidades psicológicas por detrás, mais ligadas à pessoa em si e ao seu funcionamento.

No entanto, e especialmente perante pacientes mais complexos e com sintomatologia mais oscilante, fui sentindo necessidade de adoptar nalguns momentos um foco mais directivo, focado muitas vezes nos problemas, no sentido de dar estrutura, diminuir a escalada caótica e potencialmente destrutiva, e favorecer a reorganização.

Novamente fica patente a importância de nos ajustarmos às necessidades dos pacientes, mais do que esperarmos inflexivelmente que eles se adaptem aos nossos modelos de trabalho, e irmos ao encontro dos focos terapêuticos mais necessários e produtivos a cada momento.

Por vezes surgem-nos questões/dificuldades com um paciente e não temos possibilidade de imediatamente supervisionar o caso.
Ainda assim, ele ocupa-nos e é importante podermos pensar um bocadinho sobre ele e fazer não super mas autovisão.

Tenho vindo a pensar que questões potencialmente desbloqueadoras é que podemos fazer a nós próprios, e decidi deixar algumas que tendem a ser úteis para mim.

Geralmente procuro questionar-me:

• Qual é a minha questão neste momento com este paciente? Como é que me estou a sentir com ele?
• Se me puser no lugar dele, o que é que está a acontecer do ponto de vista dele? Como é que ele se sentirá com ele próprio e como é que ele se sentirá comigo?
• O que é que está a acontecer na relação terapêutica que possa estar a bloquear ou dificultar o trabalho terapêutico?
• O que é que está a acontecer na vida dele e/ou na minha que possa contribuir para o problema/dificuldade?
• O que é ambos precisaríamos para estarmos confortáveis e avançarmos no processo?

Estas questões não cobrem certamente todas as necessidades e não têm que seguir nenhuma ordem particular, muitas vezes elas retroalimentam-se e sentimos necessidade de voltar a uma questão que nos pusemos anteriormente para lhe responder agora com mais entendimento.
Acima de tudo o que procuro com estas questões é desmontar 3 perspectivas de análise para as rearticular de uma forma mais compreensiva e que favoreça o processo terapêutico:

• por um lado procurar em mim (terapeuta) algumas respostas, como é que isto está a ser para mim;
• por outro lado procurar respostas no paciente, como é que isto está a ser para ele;
• e por outro ainda procurar respostas na relação que estamos a estabelecer, como é que nos estamos a relacionar, como é que estamos a funcionar juntos.

Estas questões tendem a ajudar-me a desbloquear, a compreender impasses e dificuldades, e inclusivamente levar questões mais claras para supervisão.

E a si, que questões tendem a ajudá-lo a sair de impasses e ultrapassar dificuldades com os seus pacientes?