Por vezes surgem-nos questões/dificuldades com um paciente e não temos possibilidade de imediatamente supervisionar o caso.
Ainda assim, ele ocupa-nos e é importante podermos pensar um bocadinho sobre ele e fazer não super mas autovisão.

Tenho vindo a pensar que questões potencialmente desbloqueadoras é que podemos fazer a nós próprios, e decidi deixar algumas que tendem a ser úteis para mim.

Geralmente procuro questionar-me:

• Qual é a minha questão neste momento com este paciente? Como é que me estou a sentir com ele?
• Se me puser no lugar dele, o que é que está a acontecer do ponto de vista dele? Como é que ele se sentirá com ele próprio e como é que ele se sentirá comigo?
• O que é que está a acontecer na relação terapêutica que possa estar a bloquear ou dificultar o trabalho terapêutico?
• O que é que está a acontecer na vida dele e/ou na minha que possa contribuir para o problema/dificuldade?
• O que é ambos precisaríamos para estarmos confortáveis e avançarmos no processo?

Estas questões não cobrem certamente todas as necessidades e não têm que seguir nenhuma ordem particular, muitas vezes elas retroalimentam-se e sentimos necessidade de voltar a uma questão que nos pusemos anteriormente para lhe responder agora com mais entendimento.
Acima de tudo o que procuro com estas questões é desmontar 3 perspectivas de análise para as rearticular de uma forma mais compreensiva e que favoreça o processo terapêutico:

• por um lado procurar em mim (terapeuta) algumas respostas, como é que isto está a ser para mim;
• por outro lado procurar respostas no paciente, como é que isto está a ser para ele;
• e por outro ainda procurar respostas na relação que estamos a estabelecer, como é que nos estamos a relacionar, como é que estamos a funcionar juntos.

Estas questões tendem a ajudar-me a desbloquear, a compreender impasses e dificuldades, e inclusivamente levar questões mais claras para supervisão.

E a si, que questões tendem a ajudá-lo a sair de impasses e ultrapassar dificuldades com os seus pacientes?

Deixo-vos ligação para o artigo de acesso gratuito “Do Therapists Cry in Therapy? The Role of Experience and Other Factors in Therapists’ Tears” de Blume-Marcovici, Stolberg e Khademi (2013),  cujo tema julgo sensível e gostava de partilhar convosco algumas das minhas ideias, semelhantes na realidade às do artigo, e contar com as vossas em comentário.

Começo por excertos do artigo que vão muito ao encontro da minha experiência de lágrimas (ou expressão lacrimejante) durante o processo com os meus pacientes.

“Respondents in the present study were presented with a list of emotions and asked to check which they felt during their most recent crying episode (they could check more than one). The most common emotion reported was sadness (75%), the second most common emotional state was feeling emotionally “touched” (63%), and the third was warmth (33%). Furthermore, the fifth most common emotion was gratitude (15%), and the seventh was joy (12%). Thus, of the top three most common emotional experiences, two were generally “positive” affect states, and one was “negative” (i.e., sadness). Of the top seven, four were “positive,” and three were “negative.” This is in contrast to the top three emotions felt by the client, as speculated by the therapist: sadness (59%), grief/loss (38%), and powerlessness (34%), all “negative” emotions. This suggests that TCIT [therapist’s crying in therapy] may occur in situations in which the therapist experiences a more positive affective valence than one might intuitively assume. Indeed, in 73.7% of most recent crying episodes, respondents checked at least one positive emotion. In 54.6%, at least one positive and one negative emotion were listed, indicating an often “mixed” emotional valence for the therapist.”

“(…)the affective tone of therapy sessions— or moments—in which TCIT occurs [seems to be] more positive or emotionally “mixed” than situations in which individuals tend to cry in daily life. This is meaningful, as it challenges a potential view of TCIT as occurring due to the therapist being overwhelmed by intense negative emotions that arise in therapy, and instead signals a moment of potentially positive emotional connection, even if amid painful negative affect.”

Escolhi estes excertos por de facto ter a sensação que as lágrimas, ou a expressão do impacto emocional que as partilhas dos pacientes têm em nós, não têm que simbolizar que não estamos a saber lidar com a dor deles nem têm necessariamente que ter um impacto negativo neles.

Creio, contudo, que é importante, enquanto terapeutas, sabermos fazer esta distinção e percebemos quando é que a expressão da nossa emoção não prejudica o processo e é inclusivamente potencialmente produtiva, e quando é que sinaliza que algo se passa connosco e não estamos a conseguir estar com o paciente no seu sofrimento.

A minha reflexão vai para nos questionarmos qual é a causa, ou a causa maioritária, da nossa emoção.

Eu diria que a expressão de emoções intensas fruto de uma sensação de ligação ao paciente, de emoção por ele estar a conseguir partilhar connosco algo tão importante, ou por ele estar a ser tão genuíno na partilha de algo tão tocante, tenderá provavelmente a ser produtivo para o processo e sentido como validação e acolhimento pelo paciente; julgo também que a expressão destas emoções, ainda que na forma de lágrimas, tende a ser organizada e tranquila, o sentimento que a partilha do paciente gera no terapeuta não é angústia desconfortante, mas ligação, empatia, reconhecimento, e admiração até.

Quando a expressão de emoções intensas tem mais a ver com bloqueios nossos, áreas sensíveis nossas onde o material do paciente toca, especialmente quando as nossas feridas são recentes ou foram recentemente reactivadas, aí é potencialmente prejudicial para o paciente, porque deixamos de conseguir estar a trabalhar com ele e no sentido de lhe dar espaço e acolhimento para trazer as suas coisas e se sentir amparado nelas, para sentir que tem que cuidar do terapeuta ou reforçar a sensação que os seus problemas são demasiado pesados e ninguém os consegue aguentar. Neste cenário, julgo que a expressão destas emoções tende a ser desorganizada e intranquila, o terapeuta fica angustiado com o material que o paciente traz e bloqueado na sua capacidade de se desfocar de si e cuidar do paciente.

A minha sensação (ou a minha esperança) é que a maioria das lágrimas dos terapeutas em terapia são lágrimas de empatia e ligação, e aí temos um momento único e potencialmente reparador do paciente se sentir visto, acolhido, respeitado e reconhecido na sua dor. Quando perante o segundo cenário, creio (ou quero acreditar) que a maioria dos terapeutas conseguirá nalgum momento reconhecer que alguma coisa não está bem em si, evitar uma partilha desastrosa com o paciente, e procurar cuidar de si fora do processo do paciente.

Quando perante o primeiro cenário, independentemente de ser na forma de lágrimas ou através do olhar, ou do toque, ou do sorriso, ou de uma partilha verbal do que estamos a sentir; para onde este tema me leva é cada vez mais para o reforço dos princípios humanistas de nos darmos permissão para estarmos genuinamente e integralmente com os pacientes, conscientes e aceitantes de nós mesmos e do impacto que eles têm em nós. A nossa autenticidade pode fazer diferença.

Num vasto leque de abordagens terapêuticas fala-se em perturbação da personalidade borderline, enquanto na abordagem psicanalítica se fala em estrutura borderline (entre a neurose e a psicose).

Ainda que esteja mais familiarizada com a visão de perturbação da personalidade borderline, na minha prática clínica tenho-me deparado com pacientes com características borderline por vezes muito claras, mas que apresentam ao mesmo tempo formas de estar e de se relacionar variadas, que trazem desafios terapêuticos muito diferentes mesmo que identificados com a mesma perturbação.
Ainda que possamos interpretá-los como casos de comorbilidade, a visão dinâmica de Estrutura Borderline, mais do que Perturbação da Personalidade, parece enquadrar-se melhor na minha experiência de pacientes borderline.


Deixo à vossa consideração excertos do “Diagnóstico Psicanalítico” da Nancy McWilliams e aguardo ansiosamente as vossas considerações sobre a questão, que podem deixar nos comentários.

“(…) em meados do século XX, começaram a aparecer outras ideias sobre a organização da personalidade que sugeriam um meio-termo entre neurose e psicose. (…) Muitos analistas começaram a queixar-se em relação a clientes que pareciam apresentar perturbação de carácter, mas de uma forma caótica peculiar. Na medida em que raramente ou nunca referiam alucinações ou delírios, não podiam ser considerados claramente psicóticos, mas também lhes faltava a estabilidade e a preditibilidade dos pacientes de nível neurótico, e pareciam ser infelizes numa escala muito maior e menos compreensível do que os neuróticos. (…) eram demasiadamente sãos para serem considerados loucos e demasiadamente loucos para serem considerados sãos.”
“Esta designação [Borderline] representa um nível e não um tipo de patologia. Pode-se ser um histérico borderline, um obsessivo-compulsivo borderline, uma personalidade narcísica borderline, e assim por diante; pode-se estar organizado narcisicamente a um nível neurótico, borderline ou psicótico. A colocação do “borderline” a par de designações de personalidade como histriónica, obsessivo-compulsiva e narcísica, como se fosse comparável às mesmas, mistura maçãs e laranjas, ou mais propriamente, mistura uma designação mais específica de “maçãs” com uma outra mais geral como “fruta”.”

O que diz a vossa experiência?