Há já quase um ano que iniciei a pós-graduação em Terapia Gestalt. Tem sido um percurso muito enriquecedor e achei que faria sentido partilhar convosco, de uma forma que espero simples, as ideias fundamentais e mais marcantes do que tenho aprendido.

Talvez como pano de fundo esteja a ser transformador para mim experienciar o Contacto e o dar-me conta (Awareness). Como estes dois processos, interligados na realidade, são ferramentas importantíssimas para nós clínicos, que é fundamental desenvolvermos, e importantíssimas de promover nos pacientes, porque é na possibilidade de nos abrirmos ao contacto connosco próprios, com o mundo e com os outros, e nos permitirmos dar conta do que surge neste contacto, que abrimos a porta às possibilidades de aceitação e/ou de transformação possibilitadoras do bem-estar e do crescimento pessoal.

A par destes dois processos, as ideias de auto-regulação organísmica e de ajustamento criativo são também muito aconchegantes, e refletem a postura da Gestalt orientada para os recursos e para o potencial humano, no que eu gosto de pensar como um otimismo realista e mobilizador. Estes dois conceitos o que dizem no fundo é que o nosso organismo tem uma capacidade auto-reguladora, e se nos permitirmos simplesmente dar conta, permitindo que o organismo assuma o controlo sem a nossa interferência, permitimos que ele faça os ajustamentos necessários para enquadrar a nova experiência ou a nova realidade. Quanto mais abertos ao novo estivermos, e menos procurarmos interromper a experiência com os nossos padrões de funcionamento rigidificados, mais criativos e menos padronizados serão os ajustamentos que conseguiremos fazer.

Tenho descoberto que a teoria da Terapia Gestalt é um mundo muito vasto, está cheia de ideias muito ricas, umas mais simples, outras mais complexas, umas relativamente passíveis de explanar verbalmente, outras que claramente necessitam da compreensão vivida e sentida, mas não querendo tornar este texto denso e complicado, já que a minha intenção é também simplesmente introduzir alguns conceitos que têm sido importantes para mim de descobrir e experienciar, deixo-vos com uma última ideia, a ideia de Polaridades, e a forma integradora como a Gestalt as trabalha. Não é nova a ideia de que temos vários lados, e o que a Terapia Gestalt defende é que somos uma sucessão interminável de polaridades, tendemos a aceitar determinadas características em nós e rejeitar outras, muito de acordo com as nossas experiências de vida. E o que ela propõe, mais do que continuarmos a rigidificarmo-nos num polo rejeitando o outro, é ultrapassarmos a dicotomia, resgatarmos os opostos menos presentes, mais rejeitados, compreendendo que eles também têm coisas úteis a dar-nos e a dizer-nos. Neste resgate, ativamos mais facilmente o processo de ajustamento criativo – aumentamos o nosso auto-conceito com a integração dos opostos, que passam assim a complementares, passam a ser mais um recurso, e isto permite que novas possibilidades surjam.

Esta promoção de fluidez organísmica que a Terapia Gestalt procura, num contínuo de experiências às quais nos vamos abrindo e permitindo estar e dar conta, é mesmo profundo e enriquecedor.

(Sobre o trabalho do Paul Wachtel)

O Paul Wachtel é uma grande referência no movimento integrativo em psicoterapia, que integra a abordagem psicodinâmica com a abordagem comportamental.
 
Já tivemos o privilégio de estar com ele algumas vezes e ele transmite sempre uma sensação de acolhimento que transparece também em sessão com os pacientes.
 
Uma das coisas que mais gostamos no Paul Wachtel é o extremo cuidado que ele tem no uso das palavras, preocupado em favorecer que os pacientes possam receber as suas intervenções de um modo transformador e não, pelo contrário, ativador das suas defesas.
 
O Paul Wachtel desenvolveu também o modelo Cyclical Psychodynamics, integrando a perspectiva mais psicanalítica da importância das experiências precoces, com a compreensão que as experiências são cumulativas e que o nosso desenvolvimento resulta de uma dinâmica entre os dois tipos de experiências.  A ideia é que cada pessoa tem um conjunto de interações na sua infância que determinam a forma como se relaciona consigo própria e com os outros, e que estes padrões de interação, por sua vez, favorecem que as pessoas que estão à sua volta se comportem com o próprio à semelhança das suas figuras de referência. Desta forma, a pessoa acaba por acumular uma série de experiências negativas, que vão reforçando os seus esquemas desadaptativos.
 
 Em termos terapêuticos, o Paul Wachtel propõe ajudar os pacientes a reconhecer estes padrões e o seu contributo neles, e estimula os terapeutas a adoptarem um estilo de comunicação que favoreça o reconhecimento desses padrões e a capacidade de os transformar em interações mais adapatativas.

Li recentemente “A loucura da normalidade” de Arno Gruen, que apresenta uma reflexão interessante sobre uma suposta “normalidade” que é na realidade bastante “louca”, e uma suposta “loucura” muitas vezes bem mais saudável que a suposta “normalidade”.

Deixo-vos algumas passagens:

“Fugimos, cada vez mais, do nosso deserto interior, do nosso vazio (…)
Enquanto a cisão ainda não se efetuou, reagimos ao que fazemos e ao que nos acontece com sensações de dor, desamparo, ou felicidade e curiosidade. Como fazem parte da nossa experiência de vida, essas reações são continuamente integradas na nossa psique e aí continuam a fazer o seu efeito. São elas que nos fornecem as energias criativas, uma vez que determinam a nossa recetividade em tudo que interfere connosco vindo de fora. Mas a criatividade diminui na medida em que menosprezamos tais sensações. Uma vez separados do nosso interior, reagimos apenas com ideias e conceitos obrigatórios e pré-fabricados. Daqui até à transformação em robot já não falta muito.
Se a dor, a preocupação e a impotência são negadas por serem consideradas fraquezas, (…) o interior é neutralizado e desligado da engrenagem da vida diária. E, assim, o mundo interior afunda-se cada vez mais no inconsciente. Mas ele continua a ser o motor, mesmo que incógnito, do nosso modo de agir, pensar e sentir.
Há, portanto, dois estados mentais diametralmente opostos: Onde o mundo interior é acessível, uma pessoa será capaz de reagir de uma forma criativa aos estímulos externos. Pode mesmo existir como mundo interior inconsciente, desde que seja recuperável. A vida interior é uma entidade muito flexível que tem uma grande capacidade de reação.
No tipo contrário é diferente: se o interior sensível estiver bloqueado, os contatos do indivíduo com o mundo exterior deixá-lo-ão inalterado. Ou melhor: nem existirá um verdadeiro contato com o exterior. A medida do isolamento interior daí decorrente está diretamente relacionada com o ódio de si próprio. Este é provocado pela participação ativa na sujeição ao mando de uma “realidade” que exige a negação de sentimentos autónomos.
…
O recalcamento do desespero e do desequilíbrio interior, ou seja, o afastamento do seu interior, caracteriza aquelas pessoas, das quais supomos estarem plenamente inseridas na realidade. Essa impressão é causada pelo facto da nossa ideia de “realidade” estar feita à medida desse tipo de personalidade, o que leva a que tal ideia seja aparentemente confirmada as vezes que for preciso. Por isso, o poder de decidir sobre os nossos destinos costuma ser entregue justamente a esse tipo de gente, muito embora não esteja à altura de tal responsabilidade. Mas assim acontece também por essas pessoas encarnarem as nossas próprias fantasias de realismo e força.
O tema deste livro é, por isso, a índole traiçoeira de uma “saúde” que oculta a falta de um verdadeiro Eu e que, ao mesmo tempo, serve de meio para fugir ao caos interior provocado por esse defeito. A separação do interior impossibilita o desenvolvimento de um Eu autêntico.
…
São estas as pessoas que quero apresentar como as realmente loucas entre nós.
Põem-nos todos em perigo, porque são incapazes de encarar de frente o caos, a raiva e o vazio que os preenchem.”
 

A ideia que ressalta e que é preocupante, é que socialmente estamos a criar e favorecer robots, pessoas com funcionamento psicopático, desligadas da sua experiência interior, em negação do seu mundo interior, o que por sua vez favorece que se tornem insensíveis quer a si próprias quer aos outros.

Mais preocupante ainda é de facto este funcionamento desconectado das emoções e vivências internas estar a servir de modelo para a saúde mental – quantas vezes o objetivo verbalizado de quem nos procura é “ajude-me a deixar de sentir, isto é insuportável” ou o objetivo dos familiares e amigos é “ele/ela é demasiado sensível, cure-o/a desta sensibilidade, é intolerável”.

Enquanto rotularmos vulnerabilidade, tristeza, medo como fraquezas, e uma postura estoica e inabalável como forças, estamos condenados, vamo-nos destruindo aos poucos, perdendo o potencial humano e criativo para ideais mecanicistas e económicos que funcionam para números e robots mas definham as pessoas.

Assustador que seja permitirmo-nos sentir a tristeza, o medo, a dor,…, só nesta reconexão recuperamos o nosso potencial criativo e humano e podemos aspirar a uma verdadeira saúde mental, um verdadeiro bem-estar, e um verdadeiro sentido de humanidade.

Tenho estado a ler o livro “Succeding with Difficult Clientes: Applications of Cognitive Appraisal Therapy” de Richard Wessler, Sheenah Hankin e Jonathan Stern, e deparei-me com uma série de questões úteis de enquanto terapeutas nos colocarmos que me fez sentido partilhar convosco.

Deixo-vos o excerto:

“All therapists who practice CAT [Cognitive Appraisal Therapy] must understand their own personotypic affects [familiar emotional experiences that provide a sense of security] and emotional setpoints [nonconscious personal rules of living that prescribe how one should feel], especially as they influence interactions with difficult clients. Therapists should ask themselves the following questions to determine dominant personotypic affect and their own emotional setpoints:

1. What was the emotional climate of my family when I was growing up? What do I remember about my father’s and my mother’s predominant emotions?
2. What was the emotional “pitch” or intensity level in my household? Quiet, loud, highly emotional, or unemotional? Which feelings usually were expressed (and felt) loudly and which usually were expressed (and felt) quietly? How did my family maintain its typical emotional pitch or intensity level?
3. In what ways do I emotionally resemble my father? My mother? How did I learn to be like each of them?
4. What familiar feelings do I remember as a child growing up? What was my own emotional pitch or intensity level like?
5. Was there something that I routinely did not get from my mother and/or father that I wanted, and how did that typically make me feel? Was there something that I routinely did get from my mother and/or father that I did not want, and how did that typically make me feel?
6. What feelings do I seem to return to when I feel stressed? What is their typical level of intensity?
7. Conversely, what feelings do I seem to return to after I feel really good, and what is their typical level of intensity?
   

Once the therapist has a feel for his or her own personotypic affect and emotional setpoint, he or she should then identify typical justifying cognitions [beliefs produced to justify familiar emotional states] and security-seeking behaviors [actions that influence a person’s social environment so that its responses prompt personotypic affects, restore the emotional setpoint, confirm one’s personal rules, and thus evoke a sense of security], since they may well be played out in the therapy relationship by the therapist. Questions the therapist can ask of him/herself include:

1. What do I typically think of myself, of what I do, and who I am? What are my typical thoughts about my role in life?
2. What do I typically think of others and the world in general? What do I think of how others treat me and of how I treat them?
3. Is there something that I always want from others but do not get? Is there something that I always get from others but do not want? What is my role in this?
4. What do I think of hard work and responsibility? Do I honestly enjoy working hard, resent it, or vacillate between the two?
5. What is my characteristic way of relating to others? Am I usually the dominant or submissive one; the friendly or withdrawn or angry one; the active or passive one? Is this consistent in relationships, in friendships, at work? If not, how much does this vary and how?

Additionally, the therapist may find it helpful to identify how he or she was parented. This may give him or her insight into his or her personality style, as well as into how he or she might relate to the client. More specifically, does a client with a personality style similar to one’s parent(s) more strongly activate the therapist’s personotypic affect, justifying cognitions, and security-seeking behaviors? How does the therapist’s own personality style, molded in part by how he or she was parented, affect the client?
Finally, given all of the above, the therapist should ask him/herself the following additional questions:

1. What type of people in general do I find difficult or disagreeable, and why?
2. How do I typically react to and deal with such people? How do they react to me as a result?
3. How do I typically react to and deal with hostile–dominant people? How do they react to me as a result?

Once the therapist has answered these questions, then he or she is ready to work with difficult clients, to see these clients as not particularly difficult to work with, after all, and to do CAT without overpersonalizing what clients say and do, without being ruled by shame, self-pity, and anger, and without being judgmental or blaming toward who clients are and what they do in therapy.”

(sobre o trabalho da Leigh McCullough)

Ao longo do meu percurso profissional, tenho tido a oportunidade, e eu diria que o privilégio, de trabalhar com pacientes com dificuldades mais estruturais, em que o seu funcionamento intra e interpessoal, mais rigidificado em padrões desadataptivos, os coloca recorrentemente em ciclos interpessoais improdutivos e insatisfatórios.

Estes pacientes tendem a ser grandes desafios para nós terapeutas, já que muitas vezes despertam em nós as mesmas reacções adversas que despertam nos outros lá fora, e das quais se queixam, sem se aperceberem do seu contributo para elas.

Estes pacientes precisam nalguma altura do processo terapêutico perceber como funcionam e como esse funcionamento lhes trás problemas, mas o processo de os ajudar a percebê-lo precisa ser muito cauteloso, precisamos dar-lhes tempo e espaço, e precisamos pelo caminho gerir as  nossas próprias frustrações e as nossas próprias reacções mais adversas aos comportamentos que eles nos dirigem.

O trabalho terapêutico com estes pacientes é de facto muito exigente, mas pode também ser muito gratificante, se conseguirmos usar as reacções contra-transferenciais que eles nos provocam em benefício do processo terapêutico e não contra ele.

 A exigência do trabalho com estes pacientes reside em vários factores:

• Em primeiro lugar, precisamos estar sempre muito atentos a nós mesmos, às nossas reacções contra-transferenciais ao que eles colocam em nós e à forma como se relacionam connosco. É importante termos o cuidado de nos questionarmos “onde e porque é que este paciente está a mexer comigo?” e percebermos as nossas potenciais contribuições para o problema.
• Depois é importante também questionarmo-nos, ainda interiormente, “qual será a motivação mais profunda, ou a necessidade mais profunda deste paciente, por detrás desta forma mais agressiva, ou desligada, ou provocadora de se relacionar comigo?”. No fundo é lembrarmo-nos que o funcionamento dos nossos pacientes tem uma história, algures no seu crescimento eles precisaram desenvolver determinadas estratégias para se protegerem e lidarem com os contextos em que estavam inseridos, e estas estratégias generalizaram-se e rigidificaram-se. Nós terapeutas precisamos ter a disponibilidade, e às vezes o sangue frio, de antes de reagirmos ao paciente no que poderia ser um acting out da nossa parte, semelhante às reacções que eles estão habituados a receber lá fora e que só os fazem confirmar ainda mais as expectativas que já têm que vão ser rejeitados, criticados ou culpabilizados, respirarmos fundo e procurarmos perceber “o que é que ele precisa no fundo receber de mim, mas que não sabe ou não consegue pedir, e actua desta forma que sem querer ainda me afasta mais de lho conseguir dar?”.
• E por último, e igualmente difícil, é importante podermos, de uma forma muito cuidadosa, evitando ao máximo ser crítico ou culpabilizar o paciente, devolver como nos sentimos e explorar o que é que está a acontecer ali ou, com pacientes que precisem mais da nossa ajuda a desvendar o seu próprio interior, partilhar, sempre como hipóteses e nunca como certezas, as reflexões que nós próprios fizemos do que nos parece ter contribuído, ou estar a contribuir, para o problema.

Adicionalmente, no trabalho com estes pacientes é essencial fazermos supervisão com terapeutas mais experientes e que tenham a capacidade de nos conter e nos acompanhar nas nossas próprias dificuldades e frustrações, para que a experiência seja o menos dolorosa e o mais gratificante possível.

Estes pacientes precisam imenso de nós e do nosso investimento, que possamos não desistir deles e sim melhorarmos a nossa capacidade de os acompanhar.

(ou o impacto do trabalho do Jeremy Safran em nós)

Joana Fojo Ferreira

Andreia Santos

Aspectos centrais do trabalho do Jeremy Safran

O foco principal da investigação e trabalho clínico do Safran é a relação terapêutica, particularmente a aliança terapêutica. O ponto de viragem que o Safran introduziu foi aproveitar a relação terapêutica não só para compreender e conceptualizar a experiência do paciente, mas muito para intervir com o paciente, devolvendo-lhe e clarificando o que está a acontecer no processo ou na relação.

Trabalhar a relação terapêutica, para o Safran, não é meramente confrontar o paciente com o seu próprio funcionamento, mas sim o terapeuta implicar-se, ou seja, perceber o que é que é seu e o que é que é do paciente e/ou da relação dos dois, e comunicar isto ao paciente de uma forma cuidadosa e validante. É aqui que entra o conceito de metacomunicação, tornar o implícito explícito, trazer a relação e o processo para o foco do trabalho terapêutico.

Com que intuito?
Frequentemente a relação terapêutica reflecte o funcionamento interpessoal do paciente lá fora, a forma como reage aos outros e o tipo de reacções que estimula nos outros também. Explicitar estes padrões favorece a tomada de consciência dos mesmos. Por outro lado, explorar e compreender estes padrões no seio de uma relação segura, possibilita ensaiar formas diferentes de se relacionar.

Como a relação terapêutica é um encontro entre duas pessoas, com expectativas e realidades interpessoais diferentes, a existência de rupturas/impasses/estranhezas na aliança é praticamente inevitável. O papel do terapeuta não é impedi-las, mas sim repará-las. É neste sentido que o Safran reflecte e esquematiza diferentes tipos de ruptura e formas de intervir nelas no sentido de as resolver.

Muitas vezes assustamo-nos com a perspectiva de sair do lugar do especialista para alguém que de facto se está a relacionar com o outro, em que passamos mesmo a falar de nós, com o bom e o mau que isso acarreta. É aqui que o Safran tem o poder de nos tranquilizar, além de suscitar vontade de nos implicarmos mais e mais profundamente nos processos terapêuticos. Nestes dois aspectos ele é absolutamente inspirador.

(ou o impacto do trabalho da Diana Fosha em mim)

Dos momentos mais marcantes no meu percurso profissional, enquanto aprendiz, foi ter tido o privilégio de estar num Workshop da Diana Fosha em Florença, em 2010, na altura sem saber nada sobre ela, e sair do Workshop a dizer “Isto é o que eu achava que deveria ser a terapia e não sabia que existia”. De facto, depois de um Workshop em que todos (e incluo grandes referências da comunidade psicoterapêutica internacional) chorávamos profundamente emocionados com os vídeos das sessões dela, percebi que encontrei na Diana Fosha aquilo que implicitamente procurava, e que também só descobri que procurava quando o encontrei nela.


Como é que é a Diana Fosha em terapia?
O que é que é tão emocionante e profundamente tocante no trabalho dela?

Não é fácil explicitá-lo em palavras, é algo que se vive e que se sente, mais do que se explica. E de facto viver e sentir, experienciar, é uma das pedras basilares, se não a basilar por excelência, do trabalho dela. Todo o trabalho terapêutico que faz com os pacientes é ancorado no facilitar que acedam e experienciem as emoções e os afectos, agradáveis e desagradáveis, que constituem a sua vivência psicológica mais autêntica e profunda. E ela está sempre com eles a ajudá-los a aprofundar a experiência, progressivamente mais e mais em contacto consigo mesmos.

Este experienciar e explorar as profundezas do mundo psicológico dos pacientes, é sustentado numa relação de segurança com o terapeuta, alguém profundamente sintonizado com o paciente, atento, dedicado, verdadeiramente presente. A presença e disponibilidade da Diana Fosha para os seus pacientes é do mais bonito que já vi, verdadeiramente impressionante, e que nos toca profundamente também a nós, só de ver.
Esta ligação profunda, de um respeito e carinho imensos, diferente do que o paciente está habituado a receber lá fora, é o que lhe permite baixar as defesas e permitir-se experienciar e partilhar o mais íntimo e mais autêntico de si. E a sensação de acompanhamento (em contraste com a solidão habitual) que o respeito e presença validante do terapeuta imprimem, permitem-lhe transformar ainda a imagem de si e a vivência de si, criando um potencial reparador e transformador fenomenal.

A alternância entre experienciar por um lado, e reflectir sobre a experiência por outro, para a aprofundar ainda mais e dar-lhe um sentido mais coerente e apaziguador, no seio de uma ligação profunda e securizante com o terapeuta, é o que torna o processo terapêutico imensamente rico e transformador, e faz do trabalho da Diana Fosha algo imperdível e absolutamente inspirador.

Esta é uma questão antiga, sobre se quando em trabalho terapêutico o foco primordial deve ser o problema que a pessoa traz ou a forma como a pessoa funciona.

Eventualmente a questão, colocada desta forma, deixou de fazer sentido, talvez nenhuma das opções seja adequada, provavelmente é importante equilibrar o foco entre os problemas e a pessoa mas não descurar nenhum.

Confesso que desde cedo privilegiei o trabalho sobre as pessoas mais do que sobre os problemas que elas trazem, e confesso também que tendencialmente estou satisfeita com esta escolha. Muitas foram as situações em que a sintomatologia inicial desapareceu ou foi diminuindo espontaneamente a partir do momento em que passámos a dar atenção e cuidar das necessidades psicológicas por detrás, mais ligadas à pessoa em si e ao seu funcionamento.

No entanto, e especialmente perante pacientes mais complexos e com sintomatologia mais oscilante, fui sentindo necessidade de adoptar nalguns momentos um foco mais directivo, focado muitas vezes nos problemas, no sentido de dar estrutura, diminuir a escalada caótica e potencialmente destrutiva, e favorecer a reorganização.

Novamente fica patente a importância de nos ajustarmos às necessidades dos pacientes, mais do que esperarmos inflexivelmente que eles se adaptem aos nossos modelos de trabalho, e irmos ao encontro dos focos terapêuticos mais necessários e produtivos a cada momento.

Por vezes surgem-nos questões/dificuldades com um paciente e não temos possibilidade de imediatamente supervisionar o caso.
Ainda assim, ele ocupa-nos e é importante podermos pensar um bocadinho sobre ele e fazer não super mas autovisão.

Tenho vindo a pensar que questões potencialmente desbloqueadoras é que podemos fazer a nós próprios, e decidi deixar algumas que tendem a ser úteis para mim.

Geralmente procuro questionar-me:

• Qual é a minha questão neste momento com este paciente? Como é que me estou a sentir com ele?
• Se me puser no lugar dele, o que é que está a acontecer do ponto de vista dele? Como é que ele se sentirá com ele próprio e como é que ele se sentirá comigo?
• O que é que está a acontecer na relação terapêutica que possa estar a bloquear ou dificultar o trabalho terapêutico?
• O que é que está a acontecer na vida dele e/ou na minha que possa contribuir para o problema/dificuldade?
• O que é ambos precisaríamos para estarmos confortáveis e avançarmos no processo?

Estas questões não cobrem certamente todas as necessidades e não têm que seguir nenhuma ordem particular, muitas vezes elas retroalimentam-se e sentimos necessidade de voltar a uma questão que nos pusemos anteriormente para lhe responder agora com mais entendimento.
Acima de tudo o que procuro com estas questões é desmontar 3 perspectivas de análise para as rearticular de uma forma mais compreensiva e que favoreça o processo terapêutico:

• por um lado procurar em mim (terapeuta) algumas respostas, como é que isto está a ser para mim;
• por outro lado procurar respostas no paciente, como é que isto está a ser para ele;
• e por outro ainda procurar respostas na relação que estamos a estabelecer, como é que nos estamos a relacionar, como é que estamos a funcionar juntos.

Estas questões tendem a ajudar-me a desbloquear, a compreender impasses e dificuldades, e inclusivamente levar questões mais claras para supervisão.

E a si, que questões tendem a ajudá-lo a sair de impasses e ultrapassar dificuldades com os seus pacientes?